Leiden Sie aktuell unter Symptomen?* JA NEIN HiddenSymptomeinfo Bitte berücksichtigen Sie in diesem Fall folgendes Dokument des BAG: Testen ohne Symptome -Wie weiter nach Erhalt des Testresultats? Kein Zertifikat wird ausgestellt Bei Tests mit Symptomen wird in Folge neuer Bundesauflagen kein Zertifikat mehr ausgestellt, sondern nur eine Bestätigung über ein negatives Testergebnis. Bitte alle zutreffenden ankreuzen* Symptome einer akuten Atemwegserkrankung (z.B. Husten, Halsschmerzen, Kurzatmigkeit, Brustschmerzen) Fieber Plötzlicher Verlust des Geruchs- oder Geschmackssinns Akute Verwirrtheit oder Verschlechterung des Allgemeinzustandes bei älteren Menschen Andere Symptome, nämlich: Beschreiben Sie Ihre anderen Symptome:* Beispiele: Muskelschmerzen, Kopfschmerzen, allgemeine Schwäche, Schnupfen, Magen-Darm-Symptome (z. B. Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen), HautausschlägeDie Symptome bestehen schon seit mehr als 4 Tagen* JA NEIN Information: Antigen-Schnelltests sind in diesem Fall zu ungenau: wir empfehlen einen PCR Test durchzuführen! Sie können diesen weiter unten im Formular direkt auswählen Datum Beginn der Symptome* TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ HiddenZusatzinformationen PersonGehören Sie zu einer Gruppe von besonders gefährdeten Personen?* JA NEIN Arbeiten Sie im Gesundheitswesen mit direktem Patientenkontakt?* JA NEIN Information Besonders gefährdeten Personen oder Personen, welche im Gesundheitswesen arbeiten empfehlen wir einen PCR-Test an Stelle eines Schnelltests zu machen. Mehr Informationen darüber, wer als gefährdet gilt finden Sie unter folgendem Link: BAG - Besonders gefährdete Personen Sind Sie mit mindestens 2 Dosen geimpft oder haben Sie bereits eine COVID-19 Infektion durchgemacht?* JA NEIN Information In diesem Fall wird ein PCR-Test empfohlen werden. Sie können dies weiter unten im Formular direkt auswählen. HiddenKeine SymptomeGrund für den Test* Kontakt zu positiver Person Besuch einer Gesundheitseinrichtung (Heim, Spital, Arzttermin, ...) Test von einer ärztlichen Fachperson angeordnet oder im Rahmen einer Ausbruchsuntersuchung. Benachrichtigung der Swiss Covid-App Test auf Eigenwunsch (Besuch Veranstaltungen, Gastronomie o.ä.) Rückkehr von Auslandsreise Leben Sie mit dieser Person im selben Haushalt?* Ja, wir leben im selben Haushalt Nein, wir leben nicht im selben Haushalt Wann haben Sie diese Benachrichtigung erhalten?* TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ Ein schnelltest kann frühestens am 5. Tag nach der Begegnung durchgeführt werden.Datum Beginn der Quarantäne* MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ Welchen Test möchten Sie durchführen?* Antigen Schnelltest (Mittels Nasen-Rachen-Abstrich) PCR-Nasenabstrich (Nasopharyngea) PCR-Spucktest (Mittels Speichel) Wichtige Information Bis 60 Minuten vor dem Spucktest bitte nicht essen, trinken, Kaugummi kauen oder rauchen! PCR-Test empfohlen Anhand der von Ihnen ausgefüllten Informationen empfehlen wir Ihnen, einen PCR-Test an Stelle eines Schnelltests zu machen. PCR-Test empfohlen Anhand der von Ihnen ausgefüllten Informationen empfehlen wir Ihnen, einen PCR-Test an Stelle eines Schnelltests zu machen. PCR-Test empfohlen Anhand der von Ihnen ausgefüllten Informationen empfehlen wir Ihnen, einen PCR-Test an Stelle eines Schnelltests zu machen. PCR-Test empfohlen Anhand der von Ihnen ausgefüllten Informationen empfehlen wir Ihnen, einen PCR-Test an Stelle eines Schnelltests zu machen. PCR-Test empfohlen Anhand der von Ihnen ausgefüllten Informationen empfehlen wir Ihnen, einen PCR-Test an Stelle eines Schnelltests zu machen.HiddenBenachrichtigungen Test bezahlen Information Die Kosten für Ihren Test werden nicht vom Bund übernommen . Die Kosten für den Test belaufen sich auf CHF 149.- für einen PCR-Test (Spucktest oder Nasenrachenabstrich). Der Test wird direkt in der Apotheke bezahlt. Information Die Kosten für Ihren Test werden nicht vom Bund übernommen . Die Kosten für den Test belaufen sich auf CHF 149.- für einen PCR-Test (Spucktest oder Nasenrachenabstrich). Der Test wird direkt in der Apotheke bezahlt. Information Die Kosten für Ihren Test werden nicht vom Bund übernommen . Die Kosten für den Test belaufen sich auf CHF 149.- für einen PCR-Test (Spucktest oder Nasenrachenabstrich). Der Test wird direkt in der Apotheke bezahlt. Information Die Kosten für Ihren Test werden nicht vom Bund übernommen . Die Kosten für den Test belaufen sich auf CHF 149.- für einen PCR-Test (Spucktest oder Nasenrachenabstrich). Der Test wird direkt in der Apotheke bezahlt. Information Die Kosten für Ihren Test werden nicht vom Bund übernommen . Die Kosten für den Test belaufen sich auf CHF 149.- für einen PCR-Test (Spucktest oder Nasenrachenabstrich). Der Test wird direkt in der Apotheke bezahlt. Information Die Kosten für Ihren Test werden nicht vom Bund übernommen . Die Kosten für den Test belaufen sich auf CHF 149.- für einen PCR-Test (Spucktest oder Nasenrachenabstrich). Der Test wird direkt in der Apotheke bezahlt. Information Die Kosten für Ihren Test werden nicht vom Bund übernommen . Die Kosten für den Test belaufen sich auf CHF 149.- für einen PCR-Test (Spucktest oder Nasenrachenabstrich). Der Test wird direkt in der Apotheke bezahlt. Information Die Kosten für Ihren Test werden nicht vom Bund übernommen . Die Kosten für den Test belaufen sich auf CHF 149.- für einen PCR-Test (Spucktest oder Nasenrachenabstrich). Der Test wird direkt in der Apotheke bezahlt. Information Die Kosten für Ihren Test werden nicht vom Bund übernommen . Die Kosten für den Test belaufen sich auf CHF 149.- für einen PCR-Test (Spucktest oder Nasenrachenabstrich). Der Test wird direkt in der Apotheke bezahlt. Information Die Kosten für Ihren Test werden nicht vom Bund übernommen . Die Kosten für den Test belaufen sich auf CHF 149.- für einen PCR-Test (Spucktest oder Nasenrachenabstrich). Der Test wird direkt in der Apotheke bezahlt. Kein COVID-Zertifikat zum Testresultat Unter folgenden Umständen wird kein COVID-Zertifikat nach dem Test ausgestellt: - Bei symptomatischen Personen - Für den Besuch in einer Gesundheitseinrichtung - Personen welche vom Contact Tracing des BAG oder per Swiss COVID-App zum Test aufgefordert wurden - Jene, welche in Kontakt mit einer positiv getesteten Person gekommen sind - Personen, welche eine ärztliche Aufforderung für den Test haben Sie erhalten jedoch einen Befund mit Ihrem Testresultat. INFO Antigen-Schnelltest: Geeignet für Personen ab 12 Jahren. Probeentnahme mittels einem Nasen-Rachen-Raum-Abstrich. Sie erhalten das Resultat nach rund 2 Stunden.PCR-Test: Geeignet für Personen ab 12 Jahren. Probeentnahme mittels einem Nasen- Rachen-Abstrich. Auswertung der Probe in einem externen Labor. Sie erhalten das Resultat bis zu 24 Stunden nach dem Test. PCR-Spucktest: Geeignet für Personen ab 6 Jahren. Probeentnahme mittels Speichel. Auswertung der Probe in einem externen Labor. Sie erhalten das Resultat bis zu 24 Stunden nach dem Test. An Samstagen und vor Feiertagen können keine PCR-Test durchgeführt werden. Hinweis für Reisende: Gewisse Länder und Fluggesellschaften akzeptieren keine PCR- Speicheltest-Nachweise sondern verlangen explizit PCR-Nasen-Rachen-Abstrich-Nachweise. Bitte klären Sie dies vorgängig selber ab. Einwilligung* Ich bestätige, dass ich die Quarantäne auch mit einem negativen Testresultat erst nach Zustimmung der kantonalen Behörde verlasse.Auch mit einem negativen Testresultat kann die Quarantäne ausschliesslich mit der Zustimmung der zuständigen kantonalen Behörde beendet werden. Die Bahnhofapotheke Langenthal hat keinerlei Befugnis, Quarantänen eigenmächtig zu verkürzen.Wie wünschen Sie Ihr Zertifikat?* Abholung in Apotheke Versand via Mail Übertragung via Transfer-Code in COVID-App Ihr Transfer-Code:* Den Transfer-Code finden Sie in Ihrer COVID-App. Dieser ist nur 7 Tage gültig - achten Sie auf das Gültigkeitsdatum.Informationen zu Ihrer PersonBitte zuerst die obigen Fragen ausfüllen.Name* Vorname Nachname Telefon*Bitte stellen Sie sicher, dass Sie bei Rückfragen von unserer Seite jederzeit erreichbar sind.Geburtsdatum* TT Punkt MM Punkt JJJJ -Schnelltests mittels Nasen-Rachen-Abstrichen können nur bei Kindern über 12 Jahren durchgeführt werden. -PCR-Spucktests können bereits ab 6 Jahren durchgeführt werden.Test nur auf Begleitung unter 16 Jahren* Ich stimme dem zuCovid-Tests bei unter 16-jährigen Personen dürfen nur in Begleitung der Eltern durchgeführt werden.Geschlecht* Männlich Weiblich Andere Anschrift* Strasse, Nr. PLZ, Ort AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCaymen InselnChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDemokratische Volksrepublik LaosDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatiniFalklandinselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFutuna (Wallis und Futuna)Färöer-InselnGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGroßbritannienGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHeiliger StuhlHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKaribische NiederlandeKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinselnKolumbienKomorenKongoKongo, Demokratische Republik desKorea. Demokratische VolksrepublikKroatienKubaKuwaitLesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonienNorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina, BundesstaatPanamaPapua Neu GuineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRussische FöderationRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlovenienSlowakeiSomaliaSpanienSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSvalbard und Jan MayenSyrien, Arabische RepublikSão Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdkoreaSüdsudanTadschikistanTaiwanTansania, Vereinte RepublikThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechienTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiU.S.A.US Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVietnamWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorial GuineaÄthopienÅlandinselnÖsterreich Wohnsitzland E-Mail* E-Mail eingeben E-Mail bestätigen Sind Sie bei einer Schweizer Krankenkasse versichert?* JA NEIN Krankenkasse* Krankenkassen-Kartennummer* 21-stellige ZahlEinwilligung* Kosten bei Terminstornierung unter 24 Stunden vor TerminIch bin damit einverstanden, dass mir bei Nichterscheinen zum Termin sowie bei Terminstornierungen (egal aus welchem Grund) kürzer als 24 Stunden vor dem Testtermin dieser in Rechnung gestellt wird (Schnelltest CHF 36.- , PCR-Test CHF 50.-). Dies gilt auch bei sonst vom Bund bezahlten Tests. Test wird nicht vom Bund bezahlt Der Bund übernimmt die Kosten für Ihren Test nicht. Sie müssen diesen somit privat direkt in der Apotheke bezahlen. Info. Bis 60. min vor dem Speichel-Test nicht essen, nicht trinken, kein Kaugummi kauen, nicht rauchen!Einwilligung* Ich bestätige, dass das obige Formular wahrheitsgetreu ausgefüllt wurdeEinwilligung* Ich bestätige, dass ich zu meinem Testtermin einen Lichtbildausweis (ID, Fahrausweis, Swisspass o.ä.) mitnehme und diesen unaufgefordert dem Testpersonal zur Identifikation zeige.
